- 藥品不良反應(yīng)報(bào)告 -

患者信息

*姓名

藥品信息

*藥品名稱

*生產(chǎn)廠家

批號(hào)

不良反應(yīng)信息

*不良反應(yīng)表現(xiàn)

附件上傳(藥品照片、診斷書或其它相關(guān)材料)

+點(diǎn)擊上傳

報(bào)告者信息

您是否愿意留下上報(bào)信息，方便我們核實(shí)并為您提供更好地服務(wù)。

溫馨提示：報(bào)告者信息為隱私信息，我公司將做好信息維護(hù)與保密。

否 是

*姓名

*聯(lián)系電話/郵箱